Quando l'amministrazione Obama propose per la prima volta l'Affordable Care Act dopo la crisi finanziaria, sostenemmo che il risultato sarebbe stato un sostanziale aumento, e non una riduzione, dei costi sanitari. Oggi è interessante che gli economisti e i media si lamentino dell'aumento dei costi sanitari ad ogni rapporto sull'inflazione, ma non riescano a identificare la causa principale di questa escalation.
Il grafico sottostante dice quasi tutto quello che c'è da sapere, ma in questo blog rivedremo perché l'Affordable Care Act non è riuscito a rendere l'assistenza sanitaria accessibile e alcune soluzioni per risolvere il problema.
Quando è stato concepito, l'Affordable Care Act (ACA) sperava di migliorare l'accesso all'assistenza sanitaria. All'epoca, circa 20 milioni di americani non erano assicurati. La legge sperava di ridurre il costo crescente dell'assistenza sanitaria nell'economia fornendo un mandato governativo.
Tuttavia, come sempre accade quando interviene il "Grande Governo", i risultati sono generalmente peggiori, non migliori. Questo non deve sorprendere. In una conferenza stampa del 12 agosto 1986, il Presidente degli Stati Uniti Ronald Reagan disse: "Le nove parole più terrificanti della lingua inglese sono 'Sono del governo e sono qui per aiutare'".
Un decennio dopo il lancio dell'Affordable Care Act, non possiamo guardare indietro ai risultati. Nel 2023, circa 25 milioni di americani non avranno ancora una copertura sanitaria. Il governo continua ad ampliare i programmi, come Medicaid, per assicurare un maggior numero di individui a un costo elevato per i contribuenti. Sebbene la popolazione non assicurata sia diminuita di 3 milioni dal 2014, ci si chiede se i costi giustifichino i risultati.
Come abbiamo detto all'inizio, l'Affordable Care Act ha portato a un forte aumento dei costi sanitari. Sebbene i suoi obiettivi fossero nobili, diverse disposizioni chiave - tra cui le condizioni preesistenti, la riduzione della scelta dei consumatori e i sussidi governativi - hanno messo a dura prova il sistema dal punto di vista finanziario. Questi problemi, sommati ad altre sfide strutturali, sono stati ulteriormente esacerbati dalla pandemia COVID-19, lasciando assicuratori, contribuenti e pazienti alle prese con l'aumento dei premi e delle spese.
Esamineremo questi problemi.
I numerosi problemi dell'Affordable Care Act
Condizioni preesistenti e pool assicurativi: Distribuire il rischio in modo diseguale
Una delle disposizioni più controverse dell'ACA prevedeva che le compagnie assicurative coprissero gli individui con condizioni preesistenti senza far pagare premi più alti. Ciò ha garantito l'accesso alle cure necessarie alle persone vulnerabili e ha modificato il pool di rischio assicurativo. Prima dell'ACA, gli assicuratori potevano fissare i prezzi dei premi in base al profilo di salute della popolazione assicurata. Utilizzando i dati del pool di persone sane, i costi potevano essere calcolati in modo efficace, mantenendo i prezzi bassi. Tuttavia, con l'inclusione di individui ad alto rischio che hanno iniziato immediatamente ad attingere dal pool, gli assicuratori hanno dovuto affrontare costi più elevati, che sono stati trasferiti a tutti attraverso un aumento dei premi.
Dal 2013 al 2017, i premi individuali sono più che raddoppiati in alcune aree, a causa della necessità di bilanciare il nuovo rischio. Gli individui più giovani e in salute, che in precedenza beneficiavano di premi più bassi, hanno subito gli aumenti più consistenti, rendendo meno interessante per loro mantenere la copertura.
Riduzione della scelta dei consumatori: Meno piani, meno concorrenza
L'ACA mirava a garantire piani sanitari standardizzati, ma questo ha inavvertitamente portato a una riduzione della scelta dei consumatori. I fornitori di assicurazioni sono stati obbligati a offrire una serie di prestazioni essenziali. Sebbene l'intenzione fosse buona, le richieste hanno costretto molti assicuratori a uscire dai mercati in cui la conformità diventava troppo costosa. In alcuni Stati, ai consumatori sono rimasti solo uno o due vettori assicurativi nelle borse.
La mancanza di concorrenza che ne è derivata ha dato agli assicuratori una maggiore leva per aumentare i prezzi senza temere di perdere quote di mercato. I premi hanno continuato a salire perché i consumatori avevano poche opzioni e nessun potere contrattuale, costringendo molti ad accettare franchigie più alte per la copertura di base.
Il costo dei sussidi e l'onere per i contribuenti
L'ACA ha introdotto sussidi che hanno ridotto il prezzo dei premi per coloro che ne avevano diritto, rendendo la copertura accessibile agli individui a basso reddito. Questi sussidi, tuttavia, hanno comportato un prezzo elevato per i contribuenti. Attualmente il governo federale sovvenziona i piani ACA con oltre 50 miliardi di dollari all'anno. Inoltre, l'estensione dei sussidi dopo la pandemia ha aumentato l'onere del bilancio federale, bloccando i costi più elevati anche quando l'inflazione ha messo a dura prova le risorse pubbliche.
Se da un lato i sussidi forniscono un sollievo a breve termine per i singoli, dall'altro distorcono il mercato sanitario. I fornitori sono meno spinti ad abbassare i premi quando i pazienti sono protetti dai costi sottostanti. Questa dinamica crea un circolo di retroazione che fa aumentare i prezzi nel tempo, soprattutto quando gli assicuratori fissano i premi in previsione di un sostegno continuo.
Il fallimento degli exchange statali e il loro impatto
La prima fase di lancio dell'ACA prevedeva borse assicurative gestite dagli Stati per offrire ai consumatori l'accesso a piani competitivi. Tuttavia, diversi Stati, come l'Oregon e le Hawaii, hanno visto le loro borse fallire a causa di problemi tecnici, iscrizioni insufficienti e cattiva gestione. Quando queste borse sono fallite, il governo federale ne ha assorbito i costi, scaricando l'onere finanziario sui contribuenti. Sono stati sprecati miliardi per questi sistemi falliti, mentre gli assicuratori si sono ritirati dalle borse a causa dell'instabilità, riducendo ulteriormente la concorrenza.
Queste borse fallite hanno aumentato i costi federali e hanno minato l'obiettivo dell'ACA di creare mercati sostenibili. Un minor numero di assicuratori partecipanti ha comportato un aumento dei premi per i consumatori, poiché la concorrenza limitata ha eroso i benefici di una tariffazione basata sul mercato.
Come la pandemia COVID-19 ha amplificato i problemi legati all'ACA
La pandemia di COVID-19 ha esercitato una pressione senza precedenti sul sistema sanitario, aggravando le sfide esistenti dell'ACA. Gli ospedali e i fornitori hanno subito un'impennata dei costi operativi a causa dell'aumento della domanda, della carenza di manodopera e delle interruzioni della catena di approvvigionamento. Gli assicuratori hanno risposto aumentando i premi per far fronte all'aumento dei sinistri e all'incertezza. Questi aumenti dei prezzi hanno colpito i consumatori già stressati, con molte famiglie che hanno dovuto affrontare costi assicurativi superiori alla crescita dei salari.
La risposta del governo alla pandemia, che ha prolungato i sussidi dell'ACA e allentato le scadenze per l'iscrizione, ha messo ulteriormente a dura prova il sistema. Se da un lato queste misure hanno aiutato molti individui ad accedere alla copertura durante la crisi, dall'altro hanno aggravato l'onere finanziario per i contribuenti.
Un costo che non possiamo permetterci
La progettazione dell'Affordable Care Act era profondamente sbagliata fin dall'inizio e, come abbiamo osservato nel 2013, avrebbe portato a un risultato ovvio. Per intenderci:
"È quando il pieno impatto dell'Affordable Care Act ricadrà su questi individui della classe operaia che il sentimento diventerà profondamente negativo nei confronti del governo, poiché l'aumento dei costi e delle tasse non solo inciderà sul loro tenore di vita individuale, ma continuerà a erodere la crescita economica degli Stati Uniti".
Non sorprende che il sentimento negativo e la divisione del Paese sulla qualità e sui costi dell'assistenza sanitaria si siano fatti sentire. Naturalmente, anche questo ulteriore "programma di welfare", che fa parte delle spese obbligatorie dell'equazione di bilancio, ha dato i suoi frutti.
"L'attuale ritmo di aumento della partecipazione ai programmi di assistenza sociale, dai buoni pasto e dalle richieste di invalidità alla previdenza sociale e a Medicare, sta creando un consumosempre maggiore delle entrate correnti. L'implementazione di un altro programma di assistenza sociale non farà altro che creare un ulteriore freno all'equazione entrate/spese". - 2013
Secondo il Center On Budget & Policy Priorities, nel 2023 circa il 90% di ogni dollaro di tasse sarà destinato a spese non produttive.
"Nell'anno fiscale 2023, il governo federale spenderà 6.100 miliardi di dollari, pari al 22,7% del prodotto interno lordo (PIL) della nazione. Circa nove decimi del totale sono stati destinati ai programmi federali; il resto è stato destinato al pagamento degli interessi sul debito federale. Di questi 6,1 trilioni di dollari, solo 4,4 trilioni sono stati finanziati dalle entrate federali. Il resto è stato finanziato con prestiti".
Si noti che il 24% della spesa è destinato a Medicare, Medicaid, CHIP e sussidi per il mercato. Questa situazione non potrà che peggiorare nel tempo. Tuttavia, ecco il problema. Nel 2023, il 90% di tutte le spese sarà destinato all'assistenza sociale, alla spesa non produttiva e agli interessi sul debito. Questi pagamenti richiederanno 6,1 trilioni di dollari, circa il 138% in più rispetto al gettito fiscale.
Opzioni per ridurre i costi sanitari
Data la continua impennata dei costi sanitari, i responsabili politici devono rivalutare se l'ACA può raggiungere un'assistenza sostenibile e accessibile nella sua forma attuale. Un'opzione consiste nello sciogliere o rivedere in modo significativo le disposizioni chiave dell'ACA. Ad esempio, la creazione di pool di rischio separati per gli individui con condizioni preesistenti potrebbe consentire agli assicuratori di offrire premi più bassi agli individui più sani, garantendo al contempo la copertura a chi ne ha più bisogno.
Un altro approccio consisterebbe nel deregolamentare il mercato sanitario per favorire una maggiore concorrenza. Consentire agli assicuratori di vendere piani al di là dei confini statali potrebbe aumentare le opzioni per i consumatori e ridurre i premi. Inoltre, riformare i sussidi collegandoli ai risultati dell'assistenza sanitaria piuttosto che ai livelli dei premi potrebbe contribuire a contenere i costi alla fonte.
È inoltre fondamentale rivedere l'applicazione dell'antitrust nei mercati sanitari. Le fusioni tra sistemi ospedalieri e assicurazioni hanno ridotto la concorrenza, facendo aumentare i prezzi. Il rafforzamento delle politiche di concorrenza incoraggerebbe i fornitori a ridurre i costi, a vantaggio dei consumatori nel lungo periodo.
L'ACA ha portato riforme essenziali ma non è riuscito a controllare i costi, gravando su molte famiglie e contribuenti con spese sanitarie insostenibili. Rivedere la struttura dei pool assicurativi, aumentare la concorrenza sul mercato e riformare i sussidi offre un modo per affrontare alla radice le cause dell'aumento dei costi. Sebbene lo smantellamento di alcune parti dell'ACA possa essere politicamente impegnativo, potrebbe essere un passo necessario per costruire un sistema sanitario che offra accesso e convenienza.
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